مرگ مغزی:
آسیب برگشت ناپذیر همراه با از دست رفتن عملکرد همه مغز به خصوص  ساقه مغز است. پس از مرگ مغزی ممکن است تا زمانی که بدن ازنظر تنفسی حمایت می شود ضربان قلب ادامه داشته باشد. این ضربان قلب ناشی از عملکرد سیستم عصبی خود کار بوده و حد اکثر تا 10 روز ممکن است ادامه داشته باشد. سه ویژگی مهم مرگ مغزی عبارتست از کمای برگشت ناپذیر، فقدان رفلکس های ساقه مغز و آپنه .مهمترین علل مرگ مغزی در بزرگسالان تروما های مغز و SAH می باشد.

کما چیست ؟
عدم هوشیاری و عدم آگاهی از زمان و مکان است و فرد به محرکات محیطی پاسخ نمی دهد. در مرگ مغزی کمای ایجاد شده برگشت نا پذیر است. اما کمای ناشی از مسمومیت دارویی ، هایپو ترمی  و هایپو تنشن  موقت می باشد.

چه زمانی یک پرستار به مرگ مغزی مشکوک می شود؟
زمانیکه یک بیمار با ضربه مغزی شدید که دمای بدن 32 درجه یا بیشتر دارد و دارو های مسدود کننده عصبی عضلانی  و سداتیو مصرف نمی کند علائم زیر را نشان دهد :
1- به هیچ گونه محرکی پاسخ ندادن. گاهی در نتیجه رفلکس های نخاعی تکان های انتها ها حتی در افراد مرگ مغزی نیز ممکن است وجود داشته باشد.
2- از دست رفتن تمام رفلکس های ساقه مغز که شامل : پاسخ مردمک ها به نور، رفلکس های قرنیه، سرفه و گگ
3- بیمار تحت ونتیلاتور دیگر تلاش تنفسی براس آغاز تنفس نداشته باشد.
4- ICP برای طولانی مدت بیشتر از فشار متوسط شریانی باشد.

تایید مرگ مغزی :
مرگ مغزی توسط 2 پزشک با حداقل تجهیزات پزشکی بر بالین بیمار تایید میشود. مرگ مغزی در صورت عدم پاسخ به محرکات محیطی، عدم وجود رفلکس های ساقه مغز و آپنه تایید می شود. معمولا 12 تا 24 ساعت بعد مجددا تست ها جهت تایید تکرار میشوند.

بررسی رفلکس های ساقه مغز :

بررسی مردمک ها : مردمک ها دیلاته هستند و پاسخ دو طرفه به نور وجود ندارد. بعضی داروها مانند آتروپین و مسدود کننده های عصبی عضلانی  روی سایز مردمک ها اثر دارند اما عدم پاسخ به نور فقط در مرگ مغزی وجود دارد و تحت تاثیر دارو ها قرار نمی گیرد.

بررسی حرکات چشمی : که با تست کالریک و رفلکس چشم عروسکی انجام می شود.

بررسی حس و پاسخ های صورت : رفلکس قرنیه ها با استفاده از سواپ پنبه ای بررسی میشود. پاسخ به درد را از طریق فشار عمقی روی بستر ناخن و مفصل تمپورومندیبولار اندازه گیری می شود. باید در نظر داشت که تروما به صورت ممکن است بررسی رفلکس های ساقه مغز را مشکل سازد.

بررسی رفلکس های حلقی : رفلکس گگ و رفلکس سرفه هر دو در مرگ مغزی از بین می روند. رفلکس گگ را با استفاده از آبسلانگ و رفلکس سرفه را با استفاده از ساکشن بررسی می کنند. بررسی رفلکس گگ در بیمار اینتوبه ممکن نمی باشد.

تست کالریک :
در این تست به حداقل دو پرستار احتیاج است. بیمار را در پوزیشن خوابیده به پشت با الویشن 30 درجه سر قرار داده و یک پرستار با استفاده از یک سرنگ 50 سی سی آب یا نرمال سالین سرد را با فاصله به داخل گوش ریخته و پرستار دوم  با دست چشم ها را باز نگه داشته و حرکت مردمک ها را تا یک دقیقه بررسی می کند. این تست را برای گوش مقابل نیز با یک فاصله زمانی 5 دقیقه تکرار می کنیم. در یک فرد سالم چشم ها به سمت مقابل منحرف می شوند.  این تست عصب زوج هشتم را بررسی کرده و عدم وجود پاسخ به این تست آسیب ساقه مغز را مطرح می کند. بعضی دارو ها مانند سداتیو ها ، آمینو گلیکوزید ها، ضد افسردگی های سه حلقه ای، ضد تشنج ها و آنتی کولینرژیک ها پاسخ به این تست را مختل می کنند.

تست چشم عروسکی :
این تست نیز برای بررسی عملکرد ساقه مغز است به این صورت که سر را به طور ناگهانی 90 درجه به طرفین منحرف می کنند و در حالت طبیعی چشم به سمت مقابل منحرف میشود. عدم وجود پاسخ مناسب آسیب ساقه مغز را مطرح می کند.

تست آپنه :
هدف انجام این تست بررسی تلاش تنفسی بیمار است. زمانیکه عدم وجود رفلکس های ساقه مغز تایید شد تنها با استفاده از آپنه تست می توان از مرگ مغزی بیمار اطمینان حاصل کرد. از آنجاییکه محرک تنفسی افزایش سطح دی اکسید کربن است قبل از انجام تست باید از نرمال یا بالا بودن سطح دی اکسید کربن اطمینان حاصل کرد، زیرا پایین بودن سطح دی اکسید کربن در نتیجه هایپر ونتیلاسیون که برای پایین آوردن سطح ICP  بکار می رود ممکن است در نتیجه تست اختلال ایجاد کند. قبل از شروع تست باید هایپر اکسیژناسون نیز ایجاد کرد. آمادگی های قبل از شروع تست بالا بردن سطح اکسیژن و بالا یا نرمال نگه داشتن سطح دی اکسید کربن است. برای انجام تست حضور پزشک و پرستار ضروری است. برای انجام تست بیمار را از ونتیلاتور جدا کرده و با مشاهده دقیق قفسه سینه و شکم تلاش تنفسی بیمار را بررسی می کنند. تست را  تا زمانیکه سطح دی اکسید کربن به 60 تا 70 برسد یا تست مثبت شود ادامه می دهند. تست مثبت نشان دهنده تلاش تنفسی هر چند ناچیز و غیر موثر می باشد. اما تست منفی نشان دهنده عدم وجود تلاش تنفسی و تائید مرگ مغزی است.

سایر تست های تشخیصی :
عموما تایید مرگ مغزی با بررسی رفلکس های ساقه مغز و تست آپنه انجام می شود اما در صورتیکه انجام مراحلی از تست های فوق به دلیل وضعیت کلینیکی بیمار امکان پذیر نباشد از سایر روش های تشخیصی استفاده می شود. این روش ها همچنین ممکن است جهت اطمینان خاطر دادن به اعضای خانواده فرد نیز استفاده شود. این روش ها شامل : 

آنژیو گرافی
 نوار مغزی برای حد اقل نیم ساعت  که به دلیل جریان های الکتریکی موجود در بخش های ویژه ممکن است نتیجه کاذب داشته باشد.
 سونوگرافی داپلر برای بررسی جریان خون مغز که به دلیل ضخامت جمجمه نتیجه چندان قابل اطمینان نیست.
پاسخ به محرک های شنوایی که در کما وجود دارد اما در مرگ مغزی از بین می رود.

نکات حقوقی مربوط به مرگ مغزی :
1. در جایی که شخص دچار مرگ مغزی شده است و پزشک یا هر شخص دیگری، با ترک فعل، اسباب ادامه حیات نباتی وی را فراهم نمی‌کند، در حقیقت، قانوناً و شرعاً مرتکب جرم یا حرامی نشده است؛ زیرا ترک فعل در این‌جا مصداق هیچ‌کدام از مواد قانون مجازات اسلامی نخواهد بود. به طور کلی، شخص مبتلا به مرگ مغزی انسان، مصدوم زنده عرفی نیست که کمک نکردن به او مصداق قانون خودداری از کمک به مصدومی شود. از نظر شرعی نیز قتل یا کمک به قتل کسی صادق نیست.
2. به یقین، قطع وسایل متصل به بدن مبتلا به مرگ مغزی، مصداق قتل اعم از عمد و شبه عمد نیست؛ زیرا از نظر عرف، مبتلا به مرگ مغزی حیات ندارد تا از بین بردن حیات، موضوع قتل قرار گیرد. تنها موضوع محل بحث این است که آیا این عمل تحت عنوان سلب حیات غیرمستقر قرار می‌گیرد تا موجب مجازات جنایت بر مرده قرار گیرد؟ مرگ مغزی، نوعی از حیات غیرمستقر است، ولی با این حال، قطع وسایل مصنوعی از بدن او عنوان مجرمانه‌ای ندارد؛ زیرا سلب حیات غیرمستقر زمانی مستلزم مجازات جنایت بر مرده است که آسیب مادی و فیزیکی بر بدن شخص وارد شود. در این‌جا، با قطع این وسایل، هیچ آسیبی به بدن مرده وارد نمی‌شود تا مصداق جنایت بر مرده باشد.


دستور عدم احیاء قلبی ریوی :
تحقیقات نشان داده است که استفاده از واژهAllow Natural Death  به جای واژه   Do not resuscitateپذیرش بیشتری بین بیماران و بستگان آنها برخوردار است. در صورتیکه بیمار در زمان هوشیاری به طور رسمی موضع خود را مشخص نکرده باشد ابتدا باید دو پزشک عدم توانایی بیمار در تصمیم گیری را تایید کنند.  سپس پزشکان با توجه به سود و زیان و احتمال موفقیت احیا برای بیمار تصمیم می گیرند و تصمیم را به تائید فردی که خود بیمار تعیین کرده می رسد. در صورتیکه فرد غیر هوشیار کسی را انتخاب نکرده باشد نزدیکترین فرد خانواده یا قیم قانونی فرد دستور را تایید می کند.

شرایطی که احتمال دستور عدم احیا را مطرح می کند :
1-سالمندی
2-مجرد بودن
3-داشتن فرزند بزرگ
4-عدم امکان درمان و مرخص شدن از واحد مراقبت های ویژه
5-بستری بودن طولانی مدت در واحد مراقبت های ویژه