لوله گذاری تراشه

این کار برای:
باز نگه داشتن راه هوایی
ساکشن ترشحات ریه-کاهش فضای مرده تنفسی
اعمال فشار مثبت بر ریه ها
پیشگیری از آسپیراسیون ترشحات معده به ریتین(با پر کردن کاف).انجام میشود

انواع لارنگوسکوپ
میلر(یا تیغه مستقیم که در اطفال کاربرد زیادی دارد)
 مکینتاش(یا تیغه خمیده با بیشترین مورد مصرف)
 لارنگوسکوپ فیبروپتیک ( که انعطاف پذیر بوده و در موارد لوله گذاری مشکل استفاده می گردد ودر همه مراکز وجود ندارد.از این وسیله برای معاینه راه هوایی فوقانی -لوله گذاری در پوزیشن دمر- بررسی صدمه حنجره بهره می گیرند.

ملاحظات خاص در لوله گذاری تراشه:

انتخاب لوله با قطر و طول مناسب
کنترل قطر داخلی لوله از نظر عدم وجود انسداد(به صورت غشاء نازک از جنس خود لوله)
سلامت کاف( تست شود)-کنترل لارنگوسکوپ ( نور کافی)-سلامت ماسک ها و وجود ایر وی-سرنگ هوا برای پر کردن کاف-ژل لوبریکانت-استیلت-پنس مگیل.

شاخص هایی که نشان میدهد لوله گذاری آسان است یا مشکل؟
-فک تحتانی جلو آمده(دیدن حنجره را دچار اشکال میکند-تیغه بزرگتر یا تیغه مستقیم بهتر است)
-عدم توانایی در باز کردن دهان(آنکلیوزمفصل گیجگاهی فکی و یا تریسموس- پیش آگهی خوب نیست-لوله گذاری مشکل است -بهتر است در حالت بیداری و اسپری لیدو کایین لوله گذاری شود و رفلکس بلع از بین نرود)
-دهان کوچک که لارنگوسکوپ فضای مانده را پر می کند.
-دندان های جلو آمده یا شل بودن آنها(هیچگونه فشار به آنها وارد نشود واز نظر خطر شکستن دندان ویا افتادن به حلق مشاوره دندانپزشکی قبل از عمل الکتیو بهتر است.در موارد اورژانس اگر بیمار هوشیار است توضییح داده شود که احتمال دارد که دندان شل صدمه ببیند.)

چاقی و کوتاه بودن گردن(حنجره بالاتر از محل طبیعی قرار میگیرد و استفاده از استیلت ممکن است سودمند باشد

عوارض لوله گذاری تراشه
آسیب به لب ها-شکستن دندان-خراشیدگی حلق-کنده شدن بافت آدنویید-خونریزی زیر مخاطی تار های صوتی-خونریزی از بینی-آمفیزم مد یاستین یا زیر جلدی-پنوموتراکس-ورم حنجره وادم تراشه و عفونت راه هوایی-حساسیت به ژل لوبریکانت-زخم تار های صوتی -زخم مخاط قدامی تراشه به خاطر تحریک و حرکت لوله -فلج تار های صوتی -آسپره نمودن بیمار-لذا لوله گذاری توسط فرد ماهر و بدن اعمال خشونت انجام شود.

نحوه لوله گذاری تراشه:
ارتفاع تخت را صورت بیمار درسطح گزیفویید ما قرار گیرد.زیر سر افراد بزرگسال یک بالش کوچک قرار دهید و در پوزیشن sniffing (پوزیشنی که در این حالت راه هوایی مستقیم و دید خوبی دارد) قرار دهید. لارنگوسکوپ را در دست چپ بگیرید (انگشتان به صورت پلکانی در دسته و تیغه قرار میگیرد)وهرگز به صورت مشت بسته در دست نگیرید سپس با استفاده از انگشت شست و اشاره دست راست آرواره ها را از هم جدا کنید تا لبها بین لارنگوسکوپ و دندانها فشرده نشود.تیغه از کنار راست زبان عبور دهید و کم کم به سوی مرکز و طرف چپ هدایت کنید (زبان جارو میشود) نوک تیغه لارنگوسکوپ بین اپی گلوت و قاعده زبان قرار گیرد و حالا بدون فشار به دندان ها و اهرم کردن لارنگوسکوپ به بالا وجلو برده شود که در این حالت لیگامانهای هیپو گلوتی کشیده می شود و اپی گلوت به بالا وبه طرف تیغه خم می شود حالا گلوت را میبینید و بآسانی لوله گذاری را می توانید انجام دهید .فقط کافی است کاف لوله تراشه از گلوت عبور کند . کنترل صدای تنفسی ریتین با فشرده بگ و اطمینان از صحت کار و فیکس کردن درست لوله تراشه.هرگز اعتماد بنفس خود را از دست ندهید چون شما راه باز کردن راه هوایی و حفظ آنرا میدانید .

مدت زمان لوله گذاری تراشه
یک دقیقه است. یا اینکه نفس خود را حبس کنید زمانی که خودمان نیاز به تنفس مجدد پیدا کردیم باید سعی در لوله گذاری را خاتمه وپس از o2 تراپی مجددا" سعی کنیم.هرگز بیمار هیپو کسی را تحمل نکند.یک ایروی مناسب نیز در دهان قرار دهید .

لوله گذاری تراشه در اطفال

 چند تفاوت در آناتومی اطفال وجود دارد که لوله گذاری را مشکل میکند:
زبان بزرگ-گردن کوتاه-فک تحتانی کوچک-تارهای صوتی در محلی بالاتر (محاذات c4) قراردارد ولی در بالغین در محاذات c6 .-اپی گلوت باریک و دراز و U شکل که با تار های صوتی زاویه 45 درجه میسازد.

باریکترین قسمت در قسمت غضروف کریکویید است(به همن علت در اطفال از لوله تراشه بدون کاف استفاده میشود چون با پر کردن کاف به این ناحیه فشار وارد شده باعث ادم و انسداد مجرا میگردد . لوله تراشه بدون کاف تا 8 سالگی مورد استفاده قرار می گیرد(در بالغین باریکترین قسمت ناحیه تار های صوتی است) ضمنا" تنفس در نوزادان از را ه بینی است و اساسا" دیافراگماتیک (هوای اضافه اگر وارد معده نوزاد شود مستعد اختلال تنفسی میشود).از لارنگوسکوپ تیغه مستقیم در نوزادان و شیر خواران استفاده میشود(میلر شماره صفر برای نوزادان و یک برای شیر خواران).ماسک رندل بیکر ساکrendel-baker-soucec بدون بالشتک در نوزادان به دلیل نداشتن فضای مرده بهتر است.snifing position بهترین است واکستانسیون زیاد باعث اشکال در دیدن حنجره می شود و به جای کاف از پگ حلقی استفاده میشود (گاز نمدار طوری که حتی یک قطره آب از آن نچکد).

 
عوارض لوله گذاری داخل تراشه و اقدامات پرستاری جهت کاهش آن

عوارض شناخته شده هنگام استفاده از لوله تراشه شامل عوارض حین و بعد از لوله‌گذاری و عوارض بعد از خارج کردن لوله از تراشه می‌باشد که با کنترل دقیق و مداوم از این عوارض کاست.
الف)عوارض حین لوله گذاری داخل تراشه
ب) عوارض لوله‌گذاری هنگامی که لوله در محل خود برای مدتی قرار دارد
ج)عوارض بعد از خارج کردن لوله تراشه

الف-عوارض حین لوله گذاری داخل تراشه
1. ترس
بیماران هوشیار ممکن است نسبت به لوله‌گذاری به شدت دچار ترس شوند لذا ضروری است که بیمار را در صورت هوشیار بودن قبل از انجام روند کار،کاملاً از نظر روانی آماده نمود. توضیح در مورد سایر روش‌های برقراری ارتباط و در دسترس قرار دادن زنگ اخبار برای موارد ضروری و نیز اطمینان دادن به بیمار که هر زمان لازم باشد پرسنل مجرب و کارآزموده بالای سر او خواهند بود می تواند به نحو مؤثری از اضطراب بیمار بکاهد.

2. تروما،لارنگواسپاسم و برونکواسپاسم
عدم مشاهده کامل تارهای صوتی هنگام لوله‌گذاری، وارد کردن لوله با فشار و خشونت ممکن است منجر به ایجاد عوارض فوق گردد که لازم است قبل از  لوله‌گذاری حلق و دهان بیمار از ترشحات پاک شده و باتری‌های لارنگوسکوپ نیز کاملا قوی و پر نور باشند.

3. دیس ریتمی های قلبی
که مهم‌ترین و شایع‌ترین آن‌ها، برادیکاردی به دلیل تحریک عصب واگ است. که در این صورت می‌بایست از عوارضی مانند افت فشار خون پیشگیری نمود.

4. جاگذاری غلط لوله تراشه در مری
احتمال جاگذاری غلط لوله تراشه و وارد شدن آن به مری همیشه وجود دارد که باید به محض وارد کردن لوله ،کاف آن را باد نموده سپس توسط آمبوبگ به بیمار چند تنفس دستی داد و ضمن دادن تنفس، قله‌ ریه‌های بیمار باید از نظر وجود صداهای تنفسی سمع شود و در صورت عدم وجود صدا ، ناحیه گزیفوئید از نظر ورود هوا به داخل معده باید مورد سمع قرار گیرد. در صورت جاگذاری غلط لوله تراشه فوراً اقدام به تصحیح محل آن نمود.

5. وارد کردن بیش از حد لوله به تراشه
ورود بیش از حد لوله تراشه ممکن است باعث ورود لوله به داخل یکی از برونش‌ها (غالباً برونش راست) شود که در چنین وضعیتی با پر کردن کاف لوله تراشه، برونش دیگر بسته شده و به علت عدم تهویه مناسب بیمار دچار آتلکتازی می‌گردد که به منظور کنترل محل جایگزینی انتهای لوله تراشه گرفتن عکس قفسه سینه بلافاصله بعد از لوله‌گذاری ضروری است، همچنین سمع دو طرفه صداهای ریه هر دو ساعت و یا بعد از دادن هرگونه تغییر پوزیشن به بیمار کمک کننده است.

6. استفراغ و آسپیراسیون احتمالی
هنگام لوله‌گذاری از راه دهان ، در صورت تحریک رفلکسgag ، امکان بروز استفراغ و آسپیراسیون محتویات معده به داخل تراشه وجود دارد که برای کاهش این عارضه در صورتی که وقت کافی وجود دارد بهتر است قبل از لوله‌گذاری برای بیمارNGT گذاشته شده و ترشحات معده تخلیه شود.

7. هایپوکسی به دلیل تاخیر در عملیات
بهتر است قبل از لوله‌گذاری بیمار به مدت دو دقیقه با اکسیژن 100% هایپر اکسیژنه شود. در صورتی که اشباع اکسیژن خون شریانی به میزان قابل توجهی افت کرده و اینتوبه کردن بیمار بیش از سی ثانیه طول بکشد بایستی عملیات قطع شده و بیمار توسط آمبوبگ و ماسک با اکسیژن 100% تهویه شود و سپس مجدداً اقدام به لوله‌گذاری گردد.

8. ترومای راه هوایی فوقانی
یکی از صدمات شایع، صدمه به دندان‌های بیمار است هم‌چنین خونریزی و شکستگی تیغه بینی از عوارض لوله گذاری با فشار از راه بینی است.
جهت پیشگیری از این عارضه باید دقت شود که هرگز از دندان‌های بالای بیمار به عنوان اهرم جهت بالا کشیدن تیغه لارنگوسکوپ حین لوله گذاری استفاده نشود.

 
ب) عوارض لوله‌گذاری هنگامی که لوله در محل خود برای مدتی قرار دارد
1. انسداد لوله تراشه
این عارضه به دلیل تجمع ترشحات غلیظ، پلاک ناشی از ترشحات خشک شده، خم شدن لوله وگاز گرفتن لوله به وسیله بیمار اتفاق افتاده و ممکن است باعث تهویه ناکافی شود که برای جلوگیری از این عارضه اقدامات زیر ضروری است:
· به منظور پیشگیری از خمیدگی لوله تراشه، سر بیمار در وضعیت طبیعی قرار گرفته و از خم شدن گردن جلوگیری به عمل آید.
· لوله های ونتیلاتور باید توسط یا بالشتک حمایت شوند.
· به منظور پیشگیری از گــازگرفتگی، بایـد از Air way  استفاده نمود.
· برای پیشگیری از ایجاد فتق ناشی از کاف لوله تراشه، از پر کردن بیش از حد کاف می‌بایست اجتناب نمود.
· جهت جلوگیری از تجمع ترشحات و تشکیل پلاک در داخل لوله تراشه، ساکشن دقیق و منظم امری ضروری است.
· برقراری رطوبت کافی راه های هوایی.
· گزارش هر گونه اشکال در عبور دادن کاتتر حین ساکشن کردن لوله تراشه.
· در صورت عدم موفقیت برای باز کردن راه هوایی، تعویض لوله تراشه به موقع و طبق روتین ضروری است.

2. نشت از کاف
پر نشدن بالون پس از تزریق هوا، توانایی بیمار به صحبت کردن بعد از پر کردن کاف و شنیده شدن صدای نشت هوا در لارنکس در هنگام تنفس با فشار مثبت از علائم نشت کاف می باشد که در این صورت باید برای جلوگیری از خطر آسپیراسیون،  بیمار مجدداً اینتوبه شود.

3. آسیب راه های هوایی فوقانی
به صورت زخم، نکروز و تنگی نای در اثر فشار زیاد کاف به دیواره تراشه، عفونت در اثر سایز نامناسب لوله تراشه و مدت طولانی لوله‌گذاری اتفاق می‌افتد به منظور به حداقل رساندن این عارضه اقدامات زیر توصیه می‌گردد.

·  برای پیشگیری از زخم فشاری در کنار لب باید پوزیشن لوله در داخل دهان حداقل هر 24 ساعت یک بار تغییر داده شود.
· می‌بایست ماید و یک گاز تا شده بین لوله تراشه و گوشه لب‌ها قرار داد.
· دهانشویه به منظور جلوگیری از تجمع پاتوژن ها در راه هوایی، ضروری است.
· برای پیشگیری از صدمات سایشی، حرکات سر به خصوص خم شدن به جلو و عقب باید با حداقل میزان انجام شود.
· استفاده از یک لوله تراشه با سایز مناسب.
· برای پیشگیری از صدمات گلوت، بعد از گذشت 10 روز از لوله‌گذاری باید اقدام برای گذاشتن لوله تراکنوستومی صورت گیرد.
· کنترل فشار کاف هر 8 ساعت که نباید بیش از mmHg  20-15 باشد و هر یک ساعت بعد از ساکشن کامل دهان و حلق ،کاف لوله تراشه به مدت 5 دقیقه خالی شود.

4. آسیب به تراشه
عوامل مؤثر در آسیب تراشه شامل عفونت، مدت زمان لوله‌گذاری، سایز نامناسب لوله تراشه، جاگذاری غلط لوله تراشه، سایز کاف، انعطاف‌پذیری، شکل و فشار داخل کاف و بالاخره هیپوتانسیون می باشد. به منظور به حداقل رساندن فشار کاف بر تراشه، اقدامات مربوط به آسیب راه‌های هوایی کمک کننده است.

5. خونریزی
خونریزی از اطراف لوله و نبض دار شدن آن دلیل بر آسیب یا پاره شدن شریان بی نام[1] توسط انتهای لوله تراشه است. جهت پیشگیری از این عارضه پوزیشن لوله را تنظیم کرده و از لوله باریک‌تر و کوتاه‌تر استفاده نمود و در صورت بروز خونریزی سریعاً کاف را پر باد کرده و به پزشک اطلاع داده و در نهایت راه حل این مشکل، جراحی می‌باشد.

6. عفونت
با توجه به حذف مکانیسم های دفاعی راه هوایی فوقانی احتمال بروز عفونت افزایش می یابد که برای جلوگیری از عفونت اقدامات زیر لازم است:
· ساکشن راه‌های هوایی که باید با روش کاملاً استریل و هر بار با یک کاتتر استریل صورت گیرد.
· لوله ها و مخزن مرطوب کننده و بخور دستگاه ونتیلاتور هر 24ساعت تعویض گردد، آب جمع شده درلوله های ونتیلاتور تخلیه شده و مراقبت گردد تا به راه هوایی بیمار وارد نشود.
· هر 4ساعت جهت پیشگیری از عفونت های حلق و دهان، دهانشویه لازم است.
· وجود ترشحات رنگی، بدبو و یا بالا رفتن درجه حرارت ممکن است دلیلی برای ایجاد عفونت ریوی باشد که کشت و آنتی بیوگرام از ترشحات جهت شناسایی میکروارگانیسم ها ضروری است.

7. خارج کردن لوله اتفاقی توسط بیمار
موقعیت هایی که بیمار را در معرض خارج شدن اتفاقی قرار می دهند شامل ایجاد کشیدگی در لوله توسط ضربه و حرکات تند و سریع سر و تاخیر در خارج کردن بیماری که آماده خارج کردن لوله است اما باید برای دستور پزشک صبر کند. برای پیشگیری از این وضعیت بیمار را دقیقاً تحت نظارت و کنترل قرار داده و در صورت خروج لوله با حفظ آرامش سر را به عقب و چانه را بالا کشیده و با آمبوبگ به بیمار تنفس داده و وضعیت را جهت لوله‌گذاری مجدد به پزشک گزارش دهید.

ج-عوارض بعد از خارج کردن لوله تراشه
1. اسپاسم یا ادم لارنکس جزء عوارض فوری بعد از خارج کردن بیمار است که به طور بالقوه منجر به انسداد راه هوایی می‌گردد به منظور پیشگیری از این وضعیت، استفاده از هیدروکورتیزون جهت کاهش ادم لارنکس می تواند مؤثر باشد در غیر این صورت لوله‌گذاری مجدد لازم است .
2. استریدور و خشونت صدا به طور موقت بوده و در عرض یکی دو هفته از بین می رود.
3. تشکیل گرانولومای لارنکس و تراشه که باعث تنگی و یا انسداد راه هوایی می گردد  که برای پیشگیری باید در زمان اینتوبه بودن بیمار ترشحات بالای کاف را مرتباً ساکشن کرده تا مانع التهاب شیمیایی و واکنش بافتی اطراف ناحیه تماس با لوله تراشه گردد .
4. گشاد شدن تراشه و تراکئو مالاسیا که به دنبال لوله‌گذاری طولانی مدت اتفاق می افتد .
5. تنگی لارنکس، صدمات در سطح گلوت و زیر گلوت جزء جدی‌ترین صدمات لوله‌گذاری هستند که با انتخاب لوله تراشه مناسب، پر کردن صحیح کاف، کوتاه کردن زمان اینتوبه، پیشگیری از بروز عفونت و جلوگیری از حرکت لوله تراشه می‌توان این عارضه را به حداقل رسانید.
6. پارزی یا فلج تارهای صوتی
آسیب به عصب حنجره ممکن است منجر به فلج تارهای صوتی شود چنین بیمارانی باید از نظرآسپیراسیون احتمالی و یا انسداد راه هوایی فوقانی تحت کنترل قرار گرفته و از نظر رفلکس بلع ارزیابی شوند

منبع: http://hooshk.blogfa.com/post-213.aspx